Το κυβερνητικό αφήγημα κονιορτιοποίησε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη, πόρισμα που αναμένεται να δρομολογήσει και πολιτικές εξελίξεις καθώς όλοι οι κυβερνητικοί ισχυρισμοί καταρρίφθηκαν από τα πραγματικά γεγονότα, με τους επιστήμονες να αναδεικνύουν παράλληλα με απτά στοιχεία τις βαρύτατες πολιτικές ευθύνες της κυβέρνησης ακόμα και δύο χρόνια μετά την εθνική τραγωδία.
Είναι χαρακτηριστική η δήλωση του προέδρου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστου Παπαδημητρίου, κατά την παρουσίαση του πορίσματος καθώς όπως επεσήμανε: «Όταν κάνεις 17 συστάσεις ασφαλείας, σημαίνει ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής».
Την ίδια στιγμή η κυβέρνηση κάνει ότι δεν καταλαβαίνει τις άκρως σοβαρές αποκαλύψεις και επισημάνσεις του πορίσματος για τις επιλογές της όσον αφορά το σιδηροδρομικό δίκτυο πριν αλλά και μετά την τραγωδία στα Τέμπη.
Ο κυβερνητικός εκπρόσωπος, Παύλος Μαρινάκης, εμφανίστηκε εκτός τόπου και χρόνου δηλώνοντας ότι το πόρισμα «απαντάει με ένα “όχι” στη συγκάλυψή», κάνοντας ότι δεν γνωρίζει ποιο ήταν το αντικείμενο της έρευνας του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και κάνοντας ότι δεν γνωρίζει πως το πόρισμα αποτυπώνει με απτό τρόπο τις πολιτικές ευθύνες της κυβέρνησης για τον θάνατο των 57 επιβατών.
Σύμφωνα με το πόρισμα που παρουσίασαν οι επιστήμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ τέσσερα είναι τα κρίσιμα συμπεράσματα και συγκεκριμένα:
1]Η σιδηροδρομική τραγωδία στα Τέμπη ήταν προδιαγεγραμμένη
2] Ο ΟΣΕ είναι υποστελεχωμένος σε εξαιρετικά επικίνδυνο επίπεδο
3] Οι επιλογές που έγιναν από την κυβέρνηση μετά το δυστύχημα συσκότισαν την έρευνα για τα αίτια καθώς χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία
4] Το σιδηροδρομικό δίκτυο ακόμα και σήμερα δεν είναι ασφαλές καθώς ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ απηύθυνε 17 συστάσεις ασφαλείας προς την κυβέρνηση, τον ΟΣΕ, την Hellenic Train και τη ΡΑΣ.
«Τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής»
Σαφέστατα κατηγορηματικός για την καίρια συμβολή της μη υλοποίησης της σύμβασης 717 στο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη εμφανίστηκε ο πρόεδρος του ΕΔΟΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου.
Όπως είπε χαρακτηριστικά: «Η προσωπική μου γνώμη είναι όσοι καθυστέρησαν την 717 και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά».
Ξεκάθαρα, επίσης, απέδωσε τον θάνατο των 57 επιβατών στα Τέμπη στο γεγονός ότι ο σιδηρόδρομος δεν είναι ασφαλής. Όπως είπε: «Όταν κάνεις 17 συστάσεις ασφαλείας, σημαίνει ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής».
Το άγνωστο καύσιμο και οι επιβάτες που κάηκαν ζωντανοί
Στο πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ γίνεται αναφορά στην πιθανότητα ύπαρξης άγνωστου καυσίμου το οποίο μετά τη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών προκάλεσε την τρομακτική έκρηξη και την πυρόσφαιρα. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται:
«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου».
Οι επιστήμονες επιβεβαίωσαν τους πραγματογνώμονες των συγγενών των θυμάτων αναφέροντας ότι η εκτίμησή τους είναι ότι 5 έως 7 επιβάτες κάηκαν ζωντανοί.
Όπως εξήγησε κατά τη συνέντευξη Τύπου ο Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, οι μηχανές του τρένου και το επίσημα καταγεγραμμένο φορτίο δεν μπορούν να εξηγήσουν την πυρόσφαιρα.
Παράλληλα, χαρακτήρισε απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν βασικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας, σημειώνοντας ότι με αυτό συμφωνούν αναλύσεις ειδικών που έχουν και επαληθεύουν τα ευρήματά τους.
Τα έκαναν όλα λάθος μετά τη σύγκρουση
Εξαιρετικά εξοργιστικά είναι όσα καταδεικνύονται στο πόρισμα για τα Τέμπη για τις επιλογές της κυβέρνησης και των αρμόδιων υπουργείων και αρχών αμέσως μετά τη μετωπική σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών. Με ιδιαίτερα μελανά χρώματα περιγράφεται στο πόρισμα ένα αλαλούμ από τις αρμόδιες αρχές που οδήγησε σε απώλεια κρίσιμων στοιχείων για τη διερεύνηση του δυστυχήματος.
Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται «δεν υπήρξε ουσιαστικός συντονισμός, είτε σε επιχειρησιακό είτε σε στρατηγικό επίπεδο, μεταξύ των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί βάσει των δικών της εντολών, πρωτοβουλιών και προσωπικού, χωρίς καμία αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα αυτού ήταν ότι δεν πραγματοποιήθηκε χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος».
Στη συνέχεια επισημαίνεται ότι η έλλειψη συντονισμού είχε σαν αποτέλεσμα «την απώλεια δυνητικά κρίσιμων πληροφοριών για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του δυστυχήματος και, τελικά, τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος».
«Αυτό που έγινε, που καταστράφηκαν τα στοιχεία σε τρεις μέρες, δεν έπρεπε να συμβεί. Αυτό δεν πρέπει να ξαναγίνει (…)», ανέφερε χαρακτηριστικά ο Κώστας Καπετανίδης, προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
Στο ίδιο μήκος κύματος και ο πρόεδρος του ΕΔΟΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου, ο οποίος ξεκάθαρα επεσήμανε:. «Υπάρχουν απλά διαπιστώσεις για το τι πήγε λάθος στον τόπο του δυστυχήματος. Δεν μπορεί η Επιτροπή να πάρει θέση αν έγινε εσκεμμένα ή από λάθος, απλά λέει πως έγιναν όλα λάθος», πρόσθεσε ο κ. Παπαδημητρίου.
Συνοπτικά στο πόρισμα γίνονται τρεις αναφορές για την απαράδεκτη διαχείριση των αρχών μετά τη σύγκρουση, οι οποίες καταδεικνύουν την ένδεια γνώσης και οργάνωσης για τη διαχείριση μεγάλων δυστυχημάτων με αποτέλεσμα να χαθούν κρίσιμα στοιχεία. Συγκεκριμένα στο πόρισμα επισημαίνεται ότι:
1] Δεν υπήρξε ουσιαστικός συντονισμός, είτε σε επιχειρησιακό είτε σε στρατηγικό επίπεδο, μεταξύ των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί βάσει των δικών της εντολών, πρωτοβουλιών και προσωπικού, χωρίς καμία αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα αυτού ήταν ότι δεν πραγματοποιήθηκε χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος.
2] Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρωπίνων Απωλειών» ήταν ελλιπής σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν έχουν οργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία του συντονισμένου τρόπου εφαρμογής του στο πλαίσιο σιδηροδρομικών ατυχημάτων, ούτε ελήφθη κάποια πρωτοβουλία μετά το ατύχημα στα Τέμπη για άντληση διδαγμάτων από την εμπειρία.
3] Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω έρευνα ασφάλειας παρουσίασε αρκετές αδυναμίες, με αποτέλεσμα την απώλεια δυνητικά κρίσιμων πληροφοριών για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και, τελικά, τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος
Οι ευθύνες ΡΑΣ, ΟΣΕ, Hellenic Train
Στο πόρισμα αναδεικνύονται οι ευθύνες όλων των εμπλεκομένων με τον σιδηρόδρομο φορέων που οδήγησαν στο έγκλημα στα Τέμπη και σημειώνεται ότι ακόμα και σήμερα δεν έχει αλλάξει η κατάσταση. Συγκεκριμένα αναφέρονται τα εξής:
1] Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.
2] Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.
3] Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
4] Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.
5] Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας.
Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες
6] Λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους. Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση.
Η ένδεια του σιδηροδρομικού δικτύου και οι 17 συστάσεις
Οι επιστήμονες που συμμετείχαν στην έρευνα και συνυπογράφουν το πόρισμα δίνουν συγκεκριμένες κατευθύνσεις για το τι πρέπει να κάνουν η κυβέρνηση μέσω των υπουργείων Μεταφορών και Υποδομών και Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας καθώς και τι πρέπει να κάνουν ΟΣΕ, ΡΑΣ και Hellenic Train. Συγκεκριμένα στο πόρισμα αναφέρεται:
1] Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας. Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.
2] Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.
Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.
Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.
3] Στη Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως. Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
4] Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.
5] Συνιστάται στο ελληνικό υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης. Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για τον συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.
